Formulario de solicitud de reembolso

Indique la clase de operación que desea realizar.

Datos del reembolso

Clase de operación (obligatorio)	Reembolso Anulación Cierre de la cuenta corriente
Referencias (obligatorio)	(número del expediente, referencias de la OMPI, número de cliente, número de la cuenta corriente)
Número de la cuenta corriente (obligatorio)
Importe del reembolso
Firma electrónica (obligatorio)	(Tamaño máximo: 2 MB ; Tipo de fichero: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png) Incluya aquí su firma electrónica si el importe del reembolso supera la cantidad de 20.000 CHF.
Motivo del reembolso (obligatorio)
Fecha del pago original (obligatorio)
Documentación acreditativa	(Tamaño máximo: 2 MB ; Tipo de fichero: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png) (Tamaño máximo: 2 MB ; Tipo de fichero: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png) (Tamaño máximo: 2 MB ; Tipo de fichero: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)

Datos del titular de la cuenta bancaria

(El reembolso se efectuará exclusivamente en favor del ordenante original del depósito)

Nombre (obligatorio)
Domicilio (obligatorio)
Código postal (obligatorio)
Ciudad (obligatorio)
Provincia
País (obligatorio)
Correo electrónico (obligatorio)

Datos del banco

Nombre del banco (obligatorio)
Domicilio del banco (obligatorio)
País de domiciliación del banco (obligatorio)
Número de la cuenta/IBAN (obligatorio)
Código SWIFT (obligatorio)
Identificación del banco (número de asignación de ruta, ABA, BLZ, número de sucursal)
Datos oficiales de la cuenta bancaria (Exigidos: por ejemplo, RIB, extracto de cuenta, estado de cuenta. Su documento deberá corresponderse con los datos proporcionados más arriba.) (obligatorio)	(Tamaño máximo: 2 MB ; Tipo de fichero: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)
Comprobación	Si no puede marcar las casillas de verificación, asegúrese de estar utilizando Chrome, Firefox o Safari. Puede que la casilla no funcione bien en Internet Explorer.