Formulaire de demande de remboursement

Veuillez sélectionner le type d’opération que vous souhaitez effectuer.

Informations concernant le remboursement

Type d'opération (obligatoire)	Remboursement Annulation Fermeture de mon compte courant
Références (obligatoire)	(numéro de dossier, références OMPI, numéro de client, numéro de compte courant)
Numéro de compte courant (obligatoire)
Montant à rembourser
Signature électronique (obligatoire)	(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png) Si le montant à rembourser est supérieur à 20 000 francs suisses, veuillez télécharger votre signature électronique ici.
Motif du remboursement (obligatoire)
Date du paiement original (obligatoire)
Pièces justificatives	(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png) (Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png) (Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)

Coordonnées bancaires du titulaire du compte

(Le remboursement sera établi uniquement au nom de la personne ayant effectué le paiement)

Nom (obligatoire)
Adresse (obligatoire)
Code postal (obligatoire)
Ville (obligatoire)
État
Pays (obligatoire)
Adresse électronique (obligatoire)

Coordonnées bancaires

Nom de la banque (obligatoire)
Adresse de la banque (obligatoire)
Pays de la banque (obligatoire)
Numéro de compte bancaire/IBAN (obligatoire)
Code Swift (obligatoire)
Code d'identification de la banque (numéro de routage, caractères ABA, caractères BLZ, caractères Sort Code)
Attestation de coordonnées bancaires (telle que relevé d'identité bancaire, extrait de compte, déclaration. Le document fourni doit correspondre aux informations fournies ci-dessus.) (obligatoire)	(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)
Vérification	Si vous ne parvenez pas à cocher la case de vérification, veuillez vous assurer que vous utilisez Chrome, Firefox ou Safari. Cette case peut ne pas fonctionner correctement dans Internet Explorer.