Formulaire de demande de remboursement

Veuillez sélectionner le type d’opération que vous souhaitez effectuer.

Informations concernant le remboursement

Remboursement      
Fermeture de mon compte courant      

                                         

     
     
     
     

(Numéro de l’élément (EPAY-XXXX-XX12), Référence OMPI, Numéro de client, Numéro de compte ourant, Identifiant de passerelle de paiement)

(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)

Si le montant à rembourser est supérieur à 20 000 francs suisses, veuillez télécharger votre signature électronique ici.

(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)
(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)
(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)

Coordonnées bancaires du titulaire du compte

Please provide your bank account details in case credit card refund is not authorized (Le remboursement sera établi uniquement au nom de la personne ayant effectué le paiement)

(Le remboursement sera établi uniquement au nom de la personne ayant effectué le paiement)

Coordonnées bancaires

(Taille maximale du fichier: 2 MB; Type de fichier: .pdf, .doc / .docx, .jpg or .png)

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